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Motivo da consulta

Objetivo(s) principal(is) — marque todos que se aplicam

Emagrecimento Ganho de massa Manutenção do peso Reeducação alimentar Tratamento de doença Melhora de energia Saúde preventiva Performance esportiva

Anamnese Clínica

Patologias / Diagnósticos Ctrl+clique para selecionar múltiplas

Medicamentos em uso

Alergias e Intolerâncias Alimentares Ctrl+clique para múltiplas

Histórico Familiar Relevante

Nível de Atividade Física Habitual

Tipo de Atividade Física

Hábitos Alimentares

Padrão Alimentar / Dieta

Nº de Refeições por Dia

Horário que acorda

Horário que dorme

Local das refeições principais

Quem prepara as refeições

Ingestão hídrica estimada (L/dia)

Consumo de álcool

Alimentos que NÃO consome / Aversões

Alimentos preferidos

Suplementos em uso

Sintomas Gastrointestinais

Evacuações (vezes/semana)

Consistência das fezes (Escala de Bristol)

Observações sobre sintomas GI

Histórico de Peso

Peso mínimo na vida adulta (kg)

Peso máximo na vida adulta (kg)

Peso habitual (antes de ganhar/perder) (kg)

Peso desejado pelo paciente (kg)

Métodos já usados para emagrecer (marque os que se aplicam)

Dieta restritiva Jejum intermitente Remédios para emagrecer Chás / fitoterápicos Cirurgia bariátrica Nenhum

Experiências anteriores com dietas / acompanhamento nutricional

Histórico de Peso da Criança

Peso atual (kg)

Peso desejado pelos pais/responsável (kg)

Evolução ponderal recente

Curvas de crescimento acompanhadas?

Intervenções de controle de peso já realizadas (pelos responsáveis)

Restrição alimentar imposta Dieta prescrita por médico Chás / fitoterápicos Nutri anterior Nenhuma

Observações sobre histórico de peso / crescimento

Sono, Estresse e Estilo de Vida

Horas de sono por noite

Qualidade do sono

Nível de estresse percebido

Tabagismo

Exames Laboratoriais Recentes

Preencha os disponíveis. Deixe em branco os não realizados.

Glicemia em jejum (mg/dL) ref: 70–99

HbA1c (%) ref: <5,7%

Colesterol total (mg/dL) ref: <200

HDL (mg/dL) H:>40 / M:>50

LDL (mg/dL) ref: <100

Triglicerídeos (mg/dL) ref: <150

TSH (µUI/mL) ref: 0,4–4,0

Hemoglobina (g/dL) H:12–17 / M:11,5–16

Ferritina (ng/mL) H:30–400 / M:15–150

Vitamina D (ng/mL) ref: 30–100

Vitamina B12 (pg/mL) ref: 200–900

Creatinina (mg/dL) H:0,7–1,2 / M:0,5–1,1

Observações sobre exames / outros resultados relevantes

Data dos exames:

Observações Gerais / Anotações Clínicas

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